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介護保険に関する申請書について

更新日:平成29年3月9日


介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書

詳細説明

介護保険サービスを利用して、介護給付を受けるため要介護状態であることが必要です。要介護状態であるかどうかその認定を受けるために申請します。

申請後、町は主治医から意見書を書いて頂きますので、主治医記載欄は、普段かかっている医者を記載してください。

居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)が申請代行できますので、ご自分で申請できない場合は、それぞれご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)に相談してください。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「申請書」は、こちらから。


介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

詳細説明

 体の状態が変わり、現在の要介護状態の区分を変更したい場合に申請します。

 申請後、町は主治医から意見書を書いて頂きますので、主治医記載欄は、普段かかっている医者を記載してください。

 居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)が申請代行できますので、ご自分で申請できない場合は、それぞれご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)に相談してください。

申請書の提出方法

 保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

 「申請書」は、こちらから。


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

詳細説明

 介護サービスを使うため、居宅サービス計画を作成する必要があります。居宅サービス計画を作成する事業者(居宅介護支援事業者)と契約してからこの届出をしてください。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「届出書」は、こちらから。


介護保険負担限度額認定申請書

詳細説明

 介護保険施設に入所・入院した場合(短期入所を含む)、町民税非課税である世帯や、生活保護を受けている世帯は、食事・居住費の自己負担の限度額において、減額された限度額の適用を受けることができます。

 上三川町に1月1日現在住所がなかった方は、その住所地の住民税課税証明書を添付して申請してください。7月31日切り替えですので、7月31日以降は、その年度のそれ以前は、前年度の証明をお願いいたします。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「申請書」は、こちらから。


介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

詳細説明

福祉用具を購入した場合、介護給付費を請求する申請書です。

領収書原本・福祉用具のパンフレットを添付して申請してください。

被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を一緒に添付してください。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。(FAX不可)

「申請書」は、こちらから。

「承諾書」は、こちらから。


介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

詳細説明

住宅改修において、町に了承を求める事前申請(1)、および介護給付費を請求する支給申請(2)のための申請書です。

町の了承を得ていない住宅改修の場合、介護給付費は支給できません。

(1)町の了承を得るためには、工事費の見積書・住宅改修の理由書・工事前の写真を添付して事前申請をして下さい。

(2)介護給付費を請求するためには、領収書原本・工事費の内訳書・工事後の写真を添付して支給申請をして下さい。

住宅改修の理由書は、住宅改修に関する専門知識及び経験を要する者が記載されたものとなっていますので、工事前にご契約の居宅介護支援事業者(または上三川町地域包括支援センター)と相談してから実施してください。

住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、住宅改修に関する承諾書を添付してください。

被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を一緒に添付してください。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「申請書」は、こちらから。

「住宅改修に関する承諾書」は、こちらから。

「承諾書」は、こちらから。

「住宅改修の理由書」は、こちらから。

介護保険の住宅改修の案内チラシはこちらから。


住宅改修に関する承諾書

詳細説明

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書を提出する際、住宅の所有者が被保険者と異なる場合に一緒に提出してください。

承諾書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「住宅改修に関する承諾書」は、こちらから。


介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

詳細説明

介護保険を利用して、一月の間に多額の費用がかかり、定額を超えると申請により、高額介護サービス費として支給を受けることができます。

被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を一緒に添付してください。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参又は郵送してください。

「申請書」は、こちらから。

「承諾書」は、こちらから。


承諾書

詳細説明

福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費の支給を申請する場合、被保険者以外の口座に振り込む場合は、承諾書を一緒に添付してください。

承諾書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「承諾書」は、こちらから。


介護保険被保険者証等再交付申請書

詳細説明

介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書を紛失等により、再発行を求める場合に申請します。

申請書の提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参してください。

「申請書」は、こちらから。


介護保険住所地特例適用・変更・終了届

詳細説明

他市町村の介護保険施設に入所・退所・転所する場合に届出をします。

提出方法

保険課高齢者支援係まで直接持参、又は郵送してください。

「届出書」は、こちらから。

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