○上三川町自立支援医療費(育成医療)支給事務取扱要綱

平成25年3月29日

告示第53号

(趣旨)

第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療費(育成医療)(以下「育成医療費」という。)の支給事務の取扱いについて、法、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)及び上三川町障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成20年上三川町規則第23号。以下「規則」という。)に定めがあるもののほか、必要な事項を定めるものとする。

(対象者)

第2条 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる者は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できる者とする。

(対象疾患)

第3条 育成医療の対象となる障害は、次のとおり省令第6条の13で定めるものとする。

(1) 視覚障害によるもの

(2) 聴覚、平衡機能の障害によるもの

(3) 音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(4) 肢体不自由によるもの

(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能障害によるもの

(6) 前号を除く先天性の内臓の機能の障害によるもの

(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2 内臓障害によるものについては、手術により将来生活能力を維持できる状態の見込みのあるものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。

(育成医療の内容)

第4条 育成医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

(指定自立支援医療機関)

第5条 育成医療は、都道府県知事(指定都市及び中核市の市長を含む。以下同じ。)が指定する指定自立支援医療機関(育成医療)(以下「指定自立支援医療機関」という。)において行うものとする。

(育成医療費の支給)

第6条 育成医療費の支給は、原則として育成医療を行った指定自立支援医療機関の請求に基づき支払うものとする。ただし、育成医療の支給を受ける者(以下「受給者」という。)が一部自己負担金を指定自立支援医療機関に支払った場合には、受給者の申請に基づき支給するものとする。

(受給者の申請に基づき支給する費用)

第7条 前条のただし書きの対象となる費用は、次に掲げる費用とする。

(1) 治療用装具の製作に関する費用(以下「治療用装具費」という。)

(2) 移送に要する費用(以下「移送費」という。)

(3) 食事療養費

(治療用装具費の支給)

第8条 治療用装具費の支給を受けようとする者は、治療用装具の製作をする前に自立支援医療(育成医療)治療用装具費支給申請書(別記様式第1号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出するものとする。ただし、緊急を要する場合その他やむを得ない事由により事後の申請になった場合には、この限りでない。

(1) 第三者に治療用装具費の製作を委託する場合は、その見積書

(2) 育成医療の受給者証

(3) その他町長が必要と認める書類

2 町長は、前項の申請を受理した場合には、その内容を審査し、支給することを決定したときは、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給承認通知書(別記様式第2号)により申請者に通知するものとする。

3 治療用装具費の支給は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療用装具費に対して行われるものとする。

4 第1項による申請については、規則第19条の2に規定する自立支援医療費の申請書類のうち、自立支援医療(育成医療)意見書の治療用装具費の欄に詳細な記述があり、かつ、第1項各号に掲げる必要な書類が添付されている場合には、自立支援医療(育成医療)治療用装具費支給申請書を省略することができる。

5 町長は、審査の結果、当該治療用装具費を支給しないことを決定したときは、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給不承認通知書(別記様式第3号)により申請者に通知するものとする。

6 受給者は、治療用装具を製作、装着し、治療用装具費のうち保険者負担分が給付された場合には、自立支援医療(育成医療)治療用装具費請求書(別記様式第4号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出するものとする。

(1) 保険者の治療用装具費支給決定通知書

(2) 育成医療の受給者証

(3) 自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給承認通知書

(4) 治療用装具費の支払金額が判明する領収証等(明細がわかるもの。写しでも可)

(5) その他町長が必要と認める書類

7 町長は、前項による請求書を受理した場合には、支給金額等を審査した上で、受給者に支給するものとする。

(移送費の支給)

第9条 受給者で、移送費の支給を受けようとする者は、実際に移送を行う前に自立支援医療(育成医療)移送費支給申請書(別記様式第5号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出するものとする。ただし、緊急を要する場合その他やむを得ない事由により事後の申請になった場合には、この限りでない。

(1) 育成医療の受給者証

(2) その他町長が必要と認める書類

2 町長は前項の申請を受理した場合には、その内容を審査し、移送費を支給することを決定したときには、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給承認通知書により申請者に通知するものとする。

3 移送費の支給は、入院治療を必要としたとき又は転院せざるを得ないときに歩行することが困難な場合に支給するものであり、医療保険による移送費の支給を受けることができない者について、移送するために必要とする最小限度の経費とするものとする。なお、家族が行った移送等の経費については認められない。

4 第1項による申請については、規則第19条の2に規定する自立支援医療費の申請書類のうち、自立支援医療(育成医療)意見書の移送費の欄に詳細な記述があり、かつ、第1項各号に掲げる必要な書類が添付されている場合には、自立支援医療(育成医療)移送費支給申請書を省略することができる。

5 町長は、審査の結果、移送費を支給しないことを決定したときは、自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給不承認通知書により申請者に通知するものとする。

6 受給者は、移送が終了し、当該移送に係る費用の支払をした場合には、自立支援医療(育成医療)移送費請求書(別記様式第6号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出するものとする。

(1) 育成医療の受給者証

(2) 自立支援医療(育成医療)治療用装具・移送費支給承認通知書

(3) 移送費の支払金額が判明する領収証等(明細がわかるもの。写しでも可)

(4) その他町長が必要と認める書類

7 町長は、前項による請求書を受理した場合には、支給金額等を審査した上で、受給者に支給するものとする。

(食事療養費の支給)

第10条 食事療養費の支給を受けようとする者(所得区分が生活保護世帯及び生活保護移行防止のため食事療養費及び生活療養費の減免措置を受けた受給者を除く。)は、自立支援医療(育成医療)食事療養費請求書(別記様式第7号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出するものとする。

(1) 育成医療の受給者証

(2) その他町長が必要と認める書類

2 前項の自立支援医療(育成医療)食事療養費請求書の医療機関記入欄については、食事療養費の支払金額が判明する領収書等(明細がわかるもの。写しでも可)が添付されている場合は、記載を省略することができる。

3 町長は、第1項による請求書を受理した場合には、支給金額等を審査した上で、受給者に支給するものとする。

(育成医療費の返還)

第11条 町長は、偽りその他不正な手段により育成医療費の支給を受けたときは、その者から当該費用の支給額の全部又は一部を返還させることができる。

(審査支払機関への委託)

第12条 指定自立支援医療機関から提出される診療報酬の審査及び当該機関への支払に関する事務は、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会(以下「審査支払機関」という。)に委託して行うものとする。

2 指定自立支援医療機関の長は、各月に行った医療給付に係る診療報酬の請求を、健康保険の診療報酬の例により、審査支払機関に対して行うものとする。

3 町長は、審査支払機関から当該機関が指定自立支援医療機関に対して支払った診療報酬の請求があった場合には、内容を審査した上で、支払うものとする。

4 町長は、別に定めるところにより、審査支払事務に要する費用を審査支払機関に対して支払うものとする。

(他の法令及び他の医療費制度との関係)

第13条 医療保険各法の給付は、育成医療に優先して行われるものであり、医療給付を受ける児童が医療保険各法による被保険者又は被扶養者である場合は、健康保険の診療報酬の例により算定した額から医療保険各法の規定により保険者が負担すべき額を控除した額を、育成医療の対象とするものとする。

2 育成医療は、生活保護法(昭和25年法律第144号)第15条に規定する医療扶助に優先して行われるものとする。

3 育成医療と小児慢性特定疾患治療研究事業(以下「小児慢性」という。)の両方が該当するような疾患については、手術等で治療効果が期待し得るものについては育成医療を対象とし、そうでないものは小児慢性を対象とするものとする。

4 児童福祉施設(乳児院、養護施設等)に入所中の児童に対する育成医療の取扱いについては次に定めるとおりとする。

(1) 施設入所中の児童が育成医療の対象となる疾患に罹患し、しかもいずれの医療保険にも加入していない場合は、当該児童について施設入所の措置をした措置権者の責任において、医療費の全額を児童保護措置費で支弁するものとする。

(2) 施設入所中の児童が、いずれかの医療保険に加入しており、当該施設へ住民票と併せて個別の被保険者証を携帯してきた場合は、医療保険各法の一部自己負担金を育成医療の対象とする。

(3) 施設入所中の児童が、前号により育成医療の支給認定申請を行う場合は、施設長名をもって町長に申請することができるものとする。

5 育成医療は、町及び県単独補助事業(こども医療、重度心身障害者医療、ひとり親医療等)に優先して行われるものとする。

(育成医療支給によって取得した情報の管理)

第14条 町長は、当該育成医療支給によって取得した情報を適正に管理するものとする。

(委任)

第15条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成28年告示第35号)

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

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上三川町自立支援医療費(育成医療)支給事務取扱要綱

平成25年3月29日 告示第53号

(平成28年4月1日施行)