本文へ

ようこそ栃木県上三川町へ

ホームくらしの便利帳/くらし申請書ダウンロード→保険課に関する申請書様式

保険課に関する申請書様式

更新日:平成29年9月15日

ジャンル検索

ジャンル 申請書等名称
(記載例含む)
目的・用途など 担当課 詳細
介護保険




介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書 介護保険における要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定をする場合に申請する

保険課 高齢者支援係

電話番号:0285-56-9102

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 介護保険における要介護認定・要支援を変更する場合に申請する
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 介護保険における居宅サービス計画を作成してもらう事業者を届出する
介護保険負担限度額認定申請書 介護保険において施設入所時の食事・居住費の(自己)負担の限度額を認定する場合に申請する
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 介護保険において福祉用具を購入した場合において、その費用の介護給付を申請する
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 介護保険おいて事前に町の了承を得た住宅改修をした場合において、その費用の介護給付を申請する
住宅改修に関する承諾書 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書の添付書類。申請者以外の所有の住宅を改修する際に必要
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 介護保険における高額介護(介護予防)サービス費を申請する
承諾書 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書の添付書類。申請者以外の口座に振り込む場合に必要
介護保険被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険受給資格証明書の再交付を申請する
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 介護保険において他市町村の施設に入所・退所・転所する際に届ける
介護保険被保険者証交付申請書 要介護認定を受けていない第2号被保険者(40歳から64歳までの者)が被保険者証を発行したい場合に申請する
介護保険サービスの種類指定変更申請書 要介護認定を受けて被保険者証に介護サービスの種類の指定の記載がある場合にその指定を解除又は変更をしたい場合に申請する
介護保険給付サービス費支給申請書 介護保険サービスを利用し、償還払いにより介護給付費の支給を受けるため申請する
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費を償還払いから現物給付に変更するため申請する  
介護保険給付額減額免除申請書 介護保険料を滞納したことにより、給付の制限を受けていた場合、介護給付費の減額を免除するため申請する
介護保険料減免・徴収猶予申請書 災害等で保険料の減免や徴収猶予を受ける場合に申請する
介護保険料納付証明申請書 納付した介護保険料の額の証明書を交付請求する場合に申請する
委任状 各種手続きを第三者に委任する場合に必要  
国民健康保険 国民健康保険療養費支給申請書 保険給付(7割、8割)分を申請により現金給付する

保険課 国保年金係

電話番号:0285-56-9134

申請書
国民健康保険人間ドック検診助成金交付申請書 人間ドック検診に要した費用を助成し、国保被保険者の健康の保持増進を図る 申請書
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 国民健康保険加入者(70歳未満)の低所得者に対し減額認定書を交付する 申請
健康保険資格取得(喪失)証明書 健康保険組合の資格の得喪について証明する 申請
国民健康保険被保険者証等再交付申請書 紛失、盗難、汚損等による被保険者証等の再交付をする

このページのトップへ