地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業の指定等について

地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業に関する指定（変更）等については、下記申請書類に記載のうえ、提出してください。

　【申請書類一覧】

　<地域密着型サービス・居宅介護支援>

　・介護保険サービス事業所登録指定申請書（様式第66号の2）

　・介護保険サービス事業登録指定変更届（様式第66号の12）

　・介護保険サービス廃止・休止・再開届（様式第66号の13）

　<総合事業>

　・介護予防・日常生活支援サービス事業所指定申請書（別記様式第1号）

　・介護予防・日常生活支援サービス事業所指定変更届出書（別記様式第2号）

　・介護予防・日常生活支援サービス事業所指定廃止・休止・再開届出書（別記様式第3号）

　・添付書類一覧

　・訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表1）

　・通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表2）

　<共通添付書類>

　・管理者経歴書・サービス提供責任者経歴書（様式第66号の4）

　・従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式第66号の5）

　・平面図（様式第66号の6）

　・居室面積一覧表（様式第66号の7）

　・設備・備品等一覧表（様式第66号の8）

　・利用者からの苦情を処理するために構図ある措置の概要（様式第66号の9）

　・サービス提供実施単位一覧表（様式第66号の10）

　・役員名簿及び介護保険サービス事業者登録（指定）要件に関する誓約書（様式第66号の11）

　・申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

　・運営規定

　・当該申請に係る資産の状況

　※介護給付費算定、介護職員処遇改善に関する書類については、こちら。　

 

【書類提出先】

〒329-0696　上三川町しらさぎ一丁目1番地　

上三川町保険課高齢者支援係　TEL:0285-56-9102